关于征求《2018年乐清市城乡居民医保政策解读》意见的函
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现将乐清市人力资源和社会保障局起草的《2018年乐清市城乡居民医保政策解读》（征求意见稿）全文公开征求意见，欢迎社会各界及广大网民在2017年11月4日前提出意见和建议。 电子邮箱：62522173@163.com 电话：61880273 附件：《2018年乐清市城乡居民医保政策解读》（征求意见稿）
乐清市人力资源和社会保障局 2017年10月31日
2018年乐清市城乡居民医保政策解读 （征求意见稿） 温馨提示 1、缴费时间。我市2018年城乡居民医保缴费时间从2017年11月5日至2017年12月10日，逾期不再办理。 2、2018年我市城乡居民医保实时刷卡结报的时间：参保人员基础信息2017年12月20日前准时上报的镇（街道）1月1日零时准时开始市内实时刷卡结报，报送时间推迟的镇（街道）暂停实时刷卡结报，待参保人员信息报送上传通过后开通。 3、2018年城乡居民医保手工报销受理的时间：2018年的1月1日至2019年的2月15日，逾期不予受理。 4、请各乡镇、街道、社区、村务必做好宣传和信息校对工作，特别是针对城镇居民、未成年人、年度内新增人员、长期外出户等群体进行重点宣传，避免信息错误和人员遗漏，确保城乡居民参保工作零遗漏、零差错。 5、参保人员到温州以外就诊，须办理转诊转院手续或异地安置手续。 2018年政策解读 一、参保范围和对象 户籍在乐清市未参加职工基本医疗保险的城乡居民，均可以户为单位参加城乡居民医保。 二、2018年城乡居民医保筹资标准 2018年我市城乡居民医保筹资标准为每人810元，其中仙溪镇、湖务镇、龙西乡、岭底乡、智仁乡、淡溪镇硐垟片、淡溪镇四都片、芙蓉镇雁湖片、大荆镇镇安片、大荆镇双峰片、乐成街道城北片、白石街道中雁片居民个人实际缴费240元，市财政每人补助570元；其他镇(街道)居民个人实际缴费260元，市财政每人补助550元。特困供养人员、低保家庭成员、低保边缘家庭个人实际缴费部分由当地乡镇人民政府（街道办事处）予以补助，残疾人个人实际缴费部分由市残联予以补助，建国前农村老党员个人实际缴费部分由市财政予以补助。 新生儿出生当年办理户口登记后，父母已在本市参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的，期符合生育政策的子女在出生当年办理户口登记后，随父母自动获取参保资格，不需缴纳医保费即可享受当年城乡居民医保待遇，自第二年起按规定缴纳城乡居民医保费。新生儿自出生3个月内办理户口登记和参保手续后即可享受当年城乡居民医保待遇,3个月之后办理参保手续的，从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。 三、医疗费用补偿政策 参保人员符合城乡居民医保规定支付范围的住院医疗费用（含特殊病种门诊医疗费用，下同）按照不同医疗机构设基金起付标准,其中乐清市外医疗机构设定统一起付标准为1000元，乐清市内三级及相应医疗机构为700元，二级及相应医疗机构为400元，一级及其他医疗机构起付标准为300元。参保人员医保年度内多次住院且所在医疗机构级别不同的，按其住院医疗机构级别最高的一次计算起付标准。住院采用“当年累计、分段计算、累加支付”的方式，符合医保费用在起付标准以上部分按照下列规定给予补偿： （一）住院费用补偿 参保人员在一个医保年度内因住院发生的符合医保费用在起付标准（含）以下部分，由个人自负；在起付标准以上最高限额20万元（含）以下部分，按比例予以补偿，补偿比例详见下表。在市外定点医院就医的，须事先在医保经办机构或二级以上定点医疗机构办理转诊转院手续，未办理转诊转院手续的，补偿比例下降5%。
（注：下限不含本数，上限含本数） 儿童白血病和儿童先天性心脏病按照《浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》（浙卫发〔2011〕119号）执行。宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、I型糖尿病、苯丙酮尿症、尿道下裂等二十种疾病（以下简称重大疾病）在指定医疗机构住院报销比例在以上相应比例的基础上提高8个百分点。 （二）特殊病种补偿 1．特殊病种范围。恶性肿瘤治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病（含精神分裂症、重症情感性精神障碍等）药物维持治疗、系统性红斑狼疮治疗、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、再生障碍性贫血治疗、尿毒症、儿童孤独症、血友病、失代偿期肝硬化、艾滋病机会感染（国家免费抗病毒治疗除外）等病种。 ２．特殊病种住院补偿。在乐清市外三级公立医院产生的特殊病种住院医疗费用，其手工报销比例在上述比例的基础上提高8个百分点（特殊病种与重大疾病交叉的不重复享受）。 ３．特殊病种门诊补偿。特殊病种门诊报销须出具市医保中心核准特殊病种门诊登记证明，所发生的门诊费用必须与所核准的特殊病种相一致,其起付标准以上最高限额5万元（含）以下部分在市外二级及以上医疗机构发生的医疗费用按附表规定住院补偿标准基础上提高8个百分点（特殊病种与重大疾病交叉的不重复享受）。 （三）普通门诊补偿 凡参加城乡居民医保的人员，到基层社区卫生服务中心普通门诊实行即时刷卡的，符合医保费用部分按照50%比例予以补偿。在市内其他定点医疗机构就医的，设起付标准100元，报销比例为25%。每人每次最高补偿50元，每人每年最高补偿为500元。参保人员的门诊就诊实行当场刷卡实时结算报销，事后无效。 （四）城乡居民生育费用补偿 已参加城乡居民医疗保险的产妇，因生育产生的医疗费用实行定额包干，按照顺产1000元、剖腹产2000元的标准给予补偿。生育期间因非生育原因产生的医疗费用，按规定报销。 （五）城乡居民大病医疗保险 以30元/人/年标准提取城乡居民大病保险基金，所需资金从城乡居民基本医疗保障基金中整体划拨，原则按政府70%、个人30%的比例承担。参加大病医疗保险人员因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按城乡居民医保报销后，参保人个人累计负担的符合医保医疗费用、在定点医疗机构或凭外配处方到指定大病保险定点药店购买浙江省纳入大病保险支付范围的特殊药品（格列卫、力比泰、易瑞沙、里葆多、爱必妥、晴唯可、抗人T细胞兔免疫球蛋白、赫赛汀、诺其、美罗华、类克、福斯利诺、泰欣生、索马杜林、复泰奥）和戈谢病、渐冻症和苯丙酮尿症等三种罕见病药品（思而赞、科望、利鲁唑）的费用超过大病保险起付标准3.26万的部分，纳入大病保险支付。城乡居民大病保险起付标准以上至起付标准10倍（含）的符合医保费用，报销比例为50%。 四、补偿范围 我市城乡居民医保用药范围依照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）执行，住院床位费限额35元/日（市内公立医院综合改革的医院最高床位费限额50元/日），其他诊疗项目、诊疗设备及医用材料依照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。 五、参保手续办理 城乡居民凭户口本、身份证以户为单位到户口所在地的村（社区）办理缴费登记手续。 六 、转诊、转院管理 （一）凡符合下列条件之一的，可转诊、转院： 1、难以确诊的疑难病症； 2、病人病情严重而当地无条件（无设备或技术）进行检查治疗或无足够条件诊治抢救的危重伤病员。 （二）参保人员患病确需转市外诊治，按下列规定办理： 1、转出医院应为市内二级及以上医院，转入医院应为当地三级及以上基本医疗保险定点医疗机构； 2、凭医院相关科室主治医生填写的《乐清市城乡居民医疗保险转诊、转院申请单》，到医院医保办办理转诊、转院手续； 3、转诊一般只能选择一家医院，如确需转第二家医院，必须有第一家医院的转诊证明。 （三）因急病来不及办理转诊手续，须在五个工作日内且住院期间可补办手续。 七、 异地安置管理 （一）长期在乐清市外居住的参保人员，需填写《乐清市城乡居民医疗保险异地定点人员申请表》，可选择3家异地定点医疗机构，由异地医保经办机构盖章确认后，凭暂住证到户籍所在地人力社保所办理登记备案。 （二）参保人员办理异地定点登记后，在异地居住期间，在乐清市内就医不能享受医保待遇（紧急情况就医除外）。 （三）参保人员办理异地定点登记后，原则上一年内不得变更。 （四）参保人员办理异地定点登记注销时，应填写《乐清市城乡居民医疗保险异地定点人员登记注销表》，到户籍所在地人力社保所办理注销手续。办理注销手续之前，必须将之前异地安置的发票报销完毕，否则视为自动放弃报销。 （五）已办理异地定点登记的参保人员如需要转外就医，应由选定的最高级别定点医疗机构按照转外就医管理办法办理转外手续。 八、其他事项 （一）参保人员门诊就医用药，急性病不超过3日量，普通门诊不超过7日量，慢性病不得超过30天量。住院出院因病情需要确定带药量，一般不超过30天量。 （二）参保信息（姓名、身份证号）有误需要修改的，需镇（街道）、社区核对参保人员信息后，并出具《城乡居民医疗保障卡办理登记表》，附参保人的有效身份证明，报市医保中心办理。 （三）参保人员黑名单管理。参保人员因恶意透支医疗费用、套取医保基金等行为，造成恶劣影响的，列入黑名单管理，暂停该卡医疗待遇实时刷卡结算和窗口报销结算，情节严重的移送公安部门依法查处。 （四）外伤患者就诊时原则不予实时结算。符合城乡居民医保报销规定的，须提供首诊病历原件、外伤病人情况备案证明，由医保中心调查审核后手工结算。 城乡居民医保相关知识问答 一、参保人员报销须携带哪些？如何结报？ 参保人员在市内定点医院看病凭社会保障卡和身份证实时刷卡结算，在市外医保定点医院就诊的持有关医药费票据、住院费用清单（含用药明细、检查化验明细等）、身份证、出院小结、社会保障卡等到户籍所在地镇（街道）城乡居民医保办理申请办理。外伤患者，符合城乡居民医保报销规定的，须提供首诊病历原件和外伤承诺书。 申请特殊病种认定时，需携带下列资料： 1、定点医疗机构的医疗诊断证明；2、出院记录（医生签字或医院盖章）；3、病理检查报告单（医院盖章）；4、门诊病历（限门诊病人）；5、相关检查、化验报告单（医院盖章）；6、腹透、血透记录单（医院盖章）；7、身份证原件及复印件、社会保障卡，8、近期二寸彩照一张。 二、参加城乡居民医保还有什么其他优惠措施？ 参加城乡居民医保人员可在指定社区卫生服务中心免费享受二年一次的健康体检。城乡居民健康体检体检项目：包括内、外科、血常规、尿常规、空腹血糖、B超（肝、胆）、心电图、胸片或胸透等。60岁以上老人：在常规体检项目的基础上，增加血脂、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮），并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 三、城乡居民医保与商业保险重复参加如何结报？ 参加商业保险的参保人员凭医药费票据原件等资料在医保经办机构报销，再携加盖医保中心印章的复印件到商业保险公司补偿。 四、城乡居民医保与职工医保可以重复享受吗？ 城乡居民医保与职工医保两者不得重复享受待遇。 五、社会保障·市民卡如何办理? 办理社会保障•市民卡，需携带本人有效身份证（或其他有效身份证件）原件及复印件一份，到农业银行、邮政储蓄银行、温州银行、建设银行、农商银行、工商银行、交通银行、中国银行8家银行网点就近办理。 委托他人代为办理的，须同时提供代办人的有效身份证原件及复印件一份；十六周岁以下儿童须由其监护人代为办理，办理时需提以下材料：1、户口本：代办人必须为未成年人监护人且在同一户口本上，并且户号要相同。（注：①代办人与被代办人不在同一户口本上需出具公安派出所证明为亲子关系的证明材料。②户号不同需要去当地派出所更换户口本。）2、代办人身份证原件。 六、社会保障·市民卡具体有哪些功能？ 社会保障·市民卡包含了社保卡功能、银行卡功能和市民卡功能，拥有三个账户，各自账户独立。实现“三卡合一、一卡通用、一卡多用”的功能。 1、市民卡的社保卡功能用于平时去定点医院、定点药店就医购药等社保业务。无需开通。已由人社部门开发完成，一旦持有便可使用。 2、市民卡的银行卡功能就是普通银行借记卡功能，可在银行窗口和ATM机上存取款、转账，可使用网银，可在银联post机上刷卡消费。须在银行开通使用。 3、市民卡的市民卡功能是由市民卡公司开发使用的，可用于汽车加油、交通购票、超市购物、农贸市场购物、乘坐公交车、租用公共自行车、水电煤消费、图书借阅等刷卡支付功能，日常使用最为频繁，须开通并充值使用。 乐清市人力资源和社会保障局制 政策咨询电话: 61601935、62585975，12333， 报销咨询电话: 61601508 |